Evaluación y tratamiento del fumador

Se pueden proporcionar intervenciones breves (menos de 10 minutos), es importante el tratamiento del tabaquismo por los siguientes motivos:

1.    Los profesionales sanitarios pueden establecer una diferencia incluso con una intervención mínima (duración inferior a 3 minutos)

2.    Hay relación entre la intensidad de la intervención y el resultado del abandono tabáquico

3.    Incluso si los pacientes no estan preparados para hacer un intento de abandono en este momento, el profesional puede hacer intervenciones breves para aumentar la motivación e incrementar las posibilidades de éxito de futuros intentos

4.    Los fumadores se plantean el abandono del tabaco influenciados por varios factores sociales y ambientales (p. ej., mensajes de salud pública, cambios de políticas, mensajes publicitarios de abandono, familiares).

5.    Hay cada vez más datos de que los fumadores que reciben consejo sanitario de abandono y tratamientos para el abandono refieren más satisfacción con su asistencia sanitaria que los fumadores que no los reciben

6.    Las intervenciones sobre el tabaquismo son muy coste-efectivas

7.    El consumo de tabaco tiene una elevada tasa de letalidad (más del 50 % de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco).

El objetivo de estas estrategias es cambiar los patrones clínicos, culturales y prácticos para que todo paciente fumador sea identificado, reciba consejo para el abandono del tabaco y se le ofrezcan tratamientos de eficacia demostrada.

Antes de iniciar con la evaluación y el tratamiento se debe considerar lo siguiente: Primero, aunque muchos fumadores no suelen solicitar tratamientos intensivos para afrontar el tabaquismo, pueden recibir una intervención mínima en sus visitas con profesionales sanitarios. Segundo, es necesario apoyo institucional para asegurar que se identifique a todos los fumadores y que se les ofrezca un tratamiento adecuado, intervenciones en los sistemas sanitarios. Tercero, la limitación temporal que en Estados Unidos tienen los médicos de atención primaria (12–16 minutos de mediana por cada visita) y las restricciones del reembolso favorecen la realización de intervenciones breves, aunque intervenciones más intensivas producirán un mayor porcentaje de éxitos. Finalmente, el aumento del uso de bases de datos electrónicas de pacientes, de los registros de fumadores y recordatorios en la asistencia clínica en tiempo real facilita que las intervenciones breves sobre el tabaquismo se puedan aplicar más fácilmente de diferentes formas en una consulta muy atareada.

Una de las primeras estrategias para la intervención es el modelo de las 5 As, en el que se describen los cinco componentes principales (las “5 As”) de la intervención mínima sobre el tabaquismo en atención primaria (Averigüe, Asesore, Aprecie, Ayude, Arregle).

Preguntar por el hábito tabáquico Averigüe	Identificar y documentar el hábito tabáquico en todos los pacientes y en todas las visitas. (Estrategia A1)
Dar consejo para el abandono Asesore	De una manera clara, contundente y personalizada, instar a todos los fumadores a que lo abandonen. (Estrategia A2)
Valorar la motivación para hacer un intento Aprecie	¿Está el fumador motivado para hacer un intento de abandono en este momento? (Estrategia A3)
Ayudar en el intento de abandono Ayude	A los pacientes motivados para hacer un intento se les debe ofrecer tratamiento farmacológico y se les debe dar (o derivar para que reciban) consejo y tratamiento adicional para ayudar al paciente en el abandono. (Estrategia A4). En el caso de los pacientes no motivados, se deben hacer intervenciones diseñadas para aumentar los futuros intentos. (Estrategias B1 y B2)
Programar el seguimiento Arregle	En el caso de los pacientes motivados se deben programar contactos para el seguimiento, comenzando en la primera semana después del día del abandono (Estrategia A5) En los pacientes no preparados para hacer un intento de abandono en este momento, se debe abordar en la siguiente visita de seguimiento el consumo de tabaco y el deseo de abandonarlo

Estrategia B1: Estrategias de intervención motivacional.

Expresar empatía	·         Usar preguntas abiertas para explorar: ·         - La importancia de abordar el consumo de tabaco (p. ej., “¿Qué importancia tiene para usted el abandono del tabaco?”) ·         - Preocupaciones y beneficios en relación con el abandono del tabaco (p. ej., “¿Qué puede ocurrir si lo abandona?”) ·         Utilizar escucha reflexiva para encontrar entendimiento mutuo: ·         - Reflejar palabras o significados (p. ej., “Así que piensa que fumar le ayuda a mantener el peso”). ·         - Resumir (p. ej., “Lo que he oído hasta ahora es que fumar es algo que le gusta. Por otro lado, su novio detesta el tabaco, y usted está preocupada porque pueda presentar una enfermedad grave”). ·         Normalizar sentimientos e inquietudes (p. ej., “Mucha gente está preocupada por poder apañárselas sin cigarrillos”) ·         Apoyar la autonomía del paciente y su derecho a escoger o rechazar el cambio (p. ej., “Entiendo que dice que no está preparado para dejar de fumar ahora. Estoy aquí para ayudarle cuando esté preparado”).
Desarrollar la discrepancia	·         Destacar la discrepancia entre el comportamiento actual del paciente y las prioridades, valores y objetivos que expresa (p. ej., “Parece que está muy dedicado a su familia. ¿Cómo piensa que el hecho de fumar está afectando a sus hijos?”) ·         Reforzar y apoyar mediante “charlas para el cambio” y lenguaje de “compromiso”: ·         - “Así que se da cuenta de que fumar está afectando a su respiración y hace que tenga dificultad para jugar con sus hijos”. ·         - “Es estupendo que vaya a dejar el tabaco cuando haya pasado esta etapa de exceso de trabajo”. ·         Crear y profundizar en el compromiso para el cambio: ·         - “Hay tratamientos efectivos que aliviarán la dificultad del abandono, como apoyo psicológico y medicamentos”. ·         - “Nos gustaría ayudarle a evitar un ictus como el que tuvo su padre”.
Vencer la resistencia	·         Dejar de dar órdenes y usar la reflexión cuando el paciente exprese resistencia. ·         - “Parece que se siente presionado por fumar”. ·         Manifestar empatía: ·         - “Está preocupado por cómo va a controlar el síndrome de abstinencia” ·         Pedir permiso para proporcionar información: ·         -“¿Le gustaría oír algunas estrategias que pueden serle útiles para abordar esa preocupación durante el proceso de abandono?”
Apoyar la autoeficacia	·         Ayudar al paciente a identificar los éxitos pasados y a utilizarlos como base: ·         - “Así que la última vez que intentó abandonarlo tuvo bastante éxito”. ·         Ofrecer opciones para realizar pequeños avances asequibles hacia el cambio: ·         - Llamar al teléfono de ayuda al fumador (1-800-QUIT-NOW) para solicitar consejo e información. ·         - Leer sobre estrategias y beneficios del abandono del tabaco. ·         - Cambiar el patrón de consumo de tabaco (p. ej., no fumar en casa). ·         - Pedir al paciente que comparta sus ideas sobre las estrategias de abandono.

Estrategia B2: Mejora de la motivación para el abandono-las “5 R”.

Relevancia	Animar al paciente a que señale por qué el abandono es relevante para él, y que sea lo más específico que pueda. La información motivacional tiene su máximo efecto si es relevante para la enfermedad o riesgo de enfermedad del paciente, su familia o un situación social (p. ej., tener niños en casa), preocupación por la salud, edad, sexo, y otras características importantes (p. ej., experiencias en abandonos previos, dificultades personales para dejar de fumar).
Riesgo	El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique consecuencias negativas del consumo de tabaco. Puede sugerir y realzar las que sean más relevantes para el paciente. El profesional sanitario debe insistir en que fumar cigarrillos con bajo contenido en alquitrán y nicotina o el uso de otras formas de tabaco (p. ej., tabaco sin humo, puros y pipas) no eliminará estos riesgos. Algunos ejemplos de riesgo son: ·         Riesgos agudos: dificultad respiratoria, agudización de asma, incremento del riesgo de infecciones respiratorias, perjudicial para el embarazo, impotencia, infertilidad. ·         Riesgos a largo plazo: Accidente cerebrovascular e infarto de miocardio, cáncer de pulmón y otros canceres (p. ej., laringe, cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, estomago, riñón, vejiga, cuello uterino y leucemia mielocítica aguda), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica y enfisema), osteoporosis, discapacidad crónica y necesidad de asistencia prolongada. ·         Riesgos ambientales: Aumento del riesgo de cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica en los cónyuges, aumento del riesgo de bajo peso al nacimiento, síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), asma, otitis media, e infecciones respiratorias en hijos de fumadores.
Recompensas	El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique los posibles beneficios del abandono del tabaco. El profesional sanitario puede sugerir y realzar los que parezcan más relevantes para el paciente. Ejemplos de recompensa: ·         Mejora la salud. ·         Mejora el sabor de los alimentos. ·         Mejora el sentido del olfato ·         Ahorro de dinero ·         Mejora la satisfacción con uno mismo ·         El coche, la casa, la ropa y el aliento olerán mejor ·         Dará un buen ejemplo a sus hijos y disminuirá la probabilidad de que ellos sean fumadores. ·         Hijos más sanos. ·         Se sentirá mejor físicamente ·         Mejor rendimiento físico. ·         Mejora del aspecto, menos arrugas y menor envejecimiento de la piel, los dientes estarán más blancos.
Resistencia	El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique barreras, impedimentos y dificultades para abandonar el tabaco, y proporcionar tratamiento (asesoramiento para la resolución de problemas, tratamiento farmacológico) para superar las barreras. Los obstáculos más frecuentes pueden incluir: ·         Síndrome de abstinencia ·         Miedo al fracaso ·         Aumento de peso ·         Falta de apoyo ·         Depresión ·         Placer de fumar ·         Estar rodeado por otros consumidores de tabaco ·         Desconocimiento de la eficacia de las opciones terapéuticas
Repetición	La intervención motivacional se debe repetir siempre que un paciente sin motivación acuda a un centro médico. A los consumidores de tabaco que han tenido fracasos en intentos previos se les debería explicar que la mayoría de los fumadores realiza varios intentos previos antes de lograr la abstinencia permanente.

Fomento de la motivación para dejarlo

La resistencia del paciente para dejar el hábito del tabaco puede deberse a diferentes razones, por ejemplo carecer de información acerca de los efectos nocivos del consumo de tabaco y de los beneficios del abandono, pueden carecer de recursos económicos, tener miedo o inquietud sobre el abandono, o estar faltos de motivación debido a recaídas previas. Tales pacientes pueden responder a una intervención motivacional breve que se basa en los principios de la entrevista motivacional (EM), una intervención de asesoramiento directiva y centrada en el paciente. Hay datos que la EM es eficaz en el aumento de los futuros intentos de abandono; sin embargo no está claro que la EM incremente la abstinencia en los pacientes motivados para dejar de fumar.

Los profesionales sanitarios que emplean técnicas de EM se centran en explorar los sentimientos, creencias, ideas y valores de los fumadores en relación con el consumo de tabaco y poder revelar alguna ambivalencia sobre el consumo de tabaco. Una vez que se detectada se obtiene selectivamente, mediante la “charla para el cambio” del paciente (p. ej., razones, ideas, necesidades para eliminar el consumo de tabaco) y un “lenguaje de compromiso” (p. ej., intención de pasar a la acción para cambiar la conducta de fumar, como no fumar en casa). Los expertos en EM han observado que pedir a los pacientes que usen sus propias palabras para comprometerse a cambiar es más efectivo que las advertencias, charlas, o argumentos de los profesionales para el abandono, los cuales tienden a incrementar, y no a reducir, la resistencia del paciente al cambio.

Los cuatro principios generales de la EM son: (1) expresar empatía, (2) desarrollar la discrepancia, (3) vencer la resistencia, y (4) apoyar la autoeficacia.

Tratamientos para los exfumadores recientes

Los fumadores que lo han dejado recientemente se enfrentan a un alto riesgo de recaída, sobre todo al inicio del proceso, pero existe el riesgo de que sucedan meses o incluso años después.

Algunos estudios para identificar tratamientos que puedan reducir las probabilidades de futuras recaídas intentan reducirlas incluyendo terapia tanto psicológica como farmacológica, o proporcionando tratamiento adicional a los fumadores que previamente habían abandonado el tabaco. Pero actualmente la mejor estrategia para lograr altos porcentajes de abstinencia es el uso de los tratamientos farmacológicos de base científica durante el intento de abandono y el consejo relativamente intenso para el abandono.

El éxito en el proceso de abandono puede ser reforzado al revisar los beneficios del abandono y ayudando al paciente a resolver algún problema residual producido por el abandono. (Estrategia C1). Estas muestras de interés y compromiso por parte del profesional sanitario pueden animar al paciente a solicitar ayuda adicional si en último término tiene una recaída. Cuando el profesional sanitario entra en contacto con un paciente fumador que es abstinente y ya no recibe tratamiento contra el tabaquismo, puede reconocer problemas relacionados con el abandono que se deban tratar en sí mismos (Estrategia C2).

Estrategia C1: Intervenciones con el paciente que ha abandonado recientemente el tabaco.

Se debe felicitar al exfumador por cualquier éxito y se le debe estimular con insistencia para que se mantenga abstinente; se deben utilizar preguntas abiertas para descubrir si desea discutir asuntos relacionados con el abandono, como:

·         Los beneficios que el paciente puede obtener del abandono.

·         Cualquier éxito que haya tenido el paciente en el abandono (duración de la abstinencia, reducción del síndrome de abstinencia, etc).

·         Problemas encontrados o amenazas previstas para mantener la abstinencia (p. ej., depresión, ganancia de peso, consumo de alcohol, otros fumadores en el hogar, agentes estresantes significativos).

·         Comprobar la medicación, incluyendo su eficacia y efectos adversos si el paciente sigue tomándola.

Estrategia C2: Comentar los problemas a que se enfrentan los exfumadores.

Un paciente que previamente fumaba podría identificar un problema que afecte negativamente a su salud o a su calidad de vida. A continuación se exponen problemas específicos que pueden referir los exfumadores, y las posibles respuestas:
Problemas	Respuestas
Falta de apoyo para el abandono	·         Programar visitas o llamadas telefónicas de seguimiento con el paciente. ·         Animar al paciente a que llame a la línea telefónica de ayuda al fumador. ·         Ayudar al paciente identificando fuentes de apoyo en su entorno. ·         Remitir al paciente a alguna organización apropiada que ofrezca asesoramiento o apoyo.
Estado de ánimo negativo o depresión	·         Si es importante, ofrecer asesoramiento, prescribir medicación apropiada o remitir al paciente al especialista.
Síndrome de abstinencia intenso o prolongado	·         Si el paciente tiene un “deseo de fumar” intenso y prolongado u otros síntomas de síndrome de abstinencia, plantear la ampliación del uso de un fármaco autorizado o añadir/combinar fármacos para reducir el síndrome de abstinencia intenso.
Ganancia de peso	·         Recomendar el inicio o el incremento de la actividad física. ·         Tranquilizar al paciente que al dejar de fumar suele haber alguna ganancia de peso y que normalmente es autolimitada. ·         Insistir en la importancia de los beneficios para la salud del abandono frente a una pequeña ganancia de peso. ·         Insistir en la importancia de una dieta saludable y una vida activa ·         Sugerir sustitutos bajos en calorías como chicles sin azúcar, verduras o pastillas de menta. ·         Mantener al paciente con fármacos que retrasan la ganancia de peso (p. ej., bupropión SR, TSN [particularmente el chicle de 4 mg127 y pastillas de nicotina). ·         Remitir al paciente a un especialista en nutrición o a un programa de nutrición
Recaídas puntuales en el consumo	·         Sugerir el uso continuo de la medicación, lo que puede reducir la probabilidad que una recaída puntual se convierta en una recaída completa. ·         Animar a realizar otro intento de abandono para tratar de alcanzar una abstinencia total. ·         Tranquilizar al paciente en el sentido de que pueden ser necesarios múltiples intentos para lograr el abandono, y utilizar las recaídas como experiencia y aprendizaje. ·         Ofrecer o derivar para recibir asesoramiento intensivo.